経結膜的眼窩脂肪組み換え術

ここでは当院で行う経結膜的眼窩脂肪組み換え術（けいけつまくてき　がんかしぼう　くみかえじゅつ）について書かせていただきます。

2020年ころからいわゆる「裏ハムラ法」（眼窩脂肪移動術）が流行っておりますが、この手術を10年以上おこなってきた私の考えはそんなに簡単に出来る手術ではないということです。

大切なことは手術名によって治療方法を選ぶのではなくご自身の症状に合わせてご相談されて治療を受けるという姿勢です。

一つの治療方法で全ての方の症状を解決できるわけではありませんので。

経結膜的眼窩脂肪組み換え術は目の下のふくらみ（眼窩脂肪によるふくらみ）を適切な位置に移動すると同時に頬上部の組織との位置関係を組みかえることによって目元の影を改善しようというものです。

プラストクリニックの手術方法の呼称になります。

そのアプローチは下まぶたの裏からになりますので傷あとはできません。

眼窩脂肪を移動することによって目元の形を変える手術方法として経結膜的眼窩脂肪移動術、裏ハムラ法または眼窩脂肪再配置術と呼ばれることもあります。

一般的にハムラ法は1995年に形成外科医のHamra先生がご発表された手術方法を指し、皮膚を切開せずに下まぶたの裏から行う方法を日本では裏ハムラ法と俗に言われています。

組み換え術も眼窩脂肪の移動を伴い、手術の本質的な部分は同じです。

どちらの治療方法も単なる経結膜脱脂法ではないため、涙袋のすぐ下から頬につながる凸面ができています。そのため、クマが綺麗に改善しています。

経結膜的眼窩脂肪組み換え術に比べて脱脂＋微細分離脂肪注入の方が涙袋がよりはっきりして立体的な目元に見えます。

一方、経結膜的眼窩脂肪組み換え術は涙袋はそこまで出ていませんが、その分くぼみ（窪み）は全くありません。

様々な治療方法による症例を数多く経験するとわかりますが、このような立体感の違いは傾向としてよくみられます。ただし個人の症状にもよります。

どちらがよい、悪いということではなく、個人の症状と好みにより治療方法の適応を決める必要があります。

経結膜的眼窩脂肪組み換え術は膨らみを作っている眼窩脂肪を下のくぼみに移動する治療ですとお伝えしましたが、実際にはただ単にそのようにしただけではクマやたるみが改善しないこともありますのでその手技に併用して細かな内部処理を行う必要があります。細かなテクニックは学会などでもほとんど報告はされませんが、個々の医師が独自の工夫をしているのが現状です。

経結膜的眼窩脂肪組み換え術の手技としては下まぶたの裏からアプローチして顔面骨に到達することに慣れていればそこまではほとんど出血なく到達できます。例えば下まぶたの裏からアプローチをする顔面骨骨折の治療などは形成外科では普通に行われます。

美容外科的な難しさはその先にあります。どこに脂肪を移動すると美しく見えるかがとても大切で、それは術前に評価しておきます。中途半端に移動をするとかえってtear trough（クマの内側のくぼみ）が強調されてしまうため絶対に超えないといけないポイントがあります。そのポイントを超えることがそのままこの手術の結果を左右するターニングポイントになります。狭い視野からはかなり難度の高い手技になります。糸のついた針を使用して眼窩脂肪を固定しますが、その針を持ついわゆる持針器と言われる器具では届かないところにも眼窩脂肪を移動をしないといけないことがあります。

①「積極的に美しい立体感を追求できる場合」と②「脱脂によるデメリット（tear troughの強調）を極力回避するために行う場合」があると思います。それらは個人の症状によります。そして経結膜的眼窩脂肪組み換え術のデメリットとして後者の②「脱脂によるデメリットを極力回避するために行った場合」に人によっては代わり映えしないという印象を受けることがあります。脱脂によるデメリットを回避したという価値があるのですがそのことは伝わりにくいときがあります。

その場合、脱脂して膨らみを取り除いたほうが、結果としてデメリットが出たとしても、満足度が高かったのかなと思うこともあります。ここがすり合わせの難しいところです。

４０代の方までが適応と言われることもありますが我々はむしろもっと上の方々にも適応とすることが多いです。それ以外の治療法によるデメリットを極力出したくないということが理由になります。

また、シワの出方と、色味の観点で他の方法とは違う傾向があると考えております。

個々の症状によりますが経結膜的眼窩脂肪組み換え術はその他のふくらみを取る操作を加える治療（脱脂、脱脂＋〇〇）に比べて色の変化に対して最も強いこと、ハリ感が保たれやすいことが多いと思います。

形による症状と色による症状を総合的に判断して治療の優先順位をご提案することが大切だと考えております。それらを加味して普段はご説明させていただいております。

人によってはのっぺりしていると表現されることもあります。

涙袋の下に陰があるほうが目元は立体的に見えますがこの治療方法は他の方法にくらべると影が出にくい印象があります。ただしこれは個人差に左右され、ささいな話かもしれませんがメリットでもありデメリットでもあります。対照的に、脱脂＋微細分離脂肪注入では涙袋が出やすく、目元のメリハリが付きやすいです。

眼窩脂肪を利用した下眼瞼形成術のもう一つの方法は経結膜脱脂＋脱脂分注入による方法です。

違いは眼窩脂肪の残り方に差があります。経結膜的眼窩脂肪組み換え術の場合は脂肪の血流が保たれたまま移動するので残る確率はほぼ100%ですが、経結膜脱脂＋脱脂分注入はそうではないためおおよそ30%くらいと私は考えております。

しかし、残り方の差よりももっと大切な差があります。クマの内側の状態によっては経結膜脱脂＋脱脂分注入（またはそれ以外の治療方法）のほうが綺麗に見えることがあります。これは理屈よりも様々な治療方法による多くの結果を検討して初めて分かることです。これはクマが解消して見える光の当たり方が大切であるということに由来します。詳しくはまたの機会に書かせていただこうと思います。

経結膜的眼窩脂肪組み換え術を行って気になると言われた、または私が気になったことを書かせていただきます。

ただしこれは経結膜的眼窩脂肪組み換え術を数百例程度行った当院での話であり、一般的に眼窩脂肪移動術がこういうものであるというお話ではありません。

・手術して2ヶ月後くらいから右の乱視？が一日の中で安定しないと言われたことが術後3ヶ月の時点であります。（１名）

　（この訴えは医学的には説明がつきにくいですがコンタクトレンズの調整などが必要になる可能性があります。）

・腫れが2週間くらい続いたことがあります。

・頬を押すと部分的に気になる痛みが1ヶ月くらいでた方がいらっしゃいました。

・クマの内側のハの字が右に比べて左がもう少し良くなって欲しかった。
　→眼窩脂肪の再固定でさらに改善が望めると判断できたためアフターケアの範囲で左側の再固定をさせていただきました。

・目の下のクマ・たるみの改善度が乏しかった。

・目やにが10日間くらいでることがありました。

・頬前面や下まぶた付近を触ると部分的に鈍い感じがする、ピリピリする。（←眼窩下神経麻痺の一部）

　（通常、2週間～数か月で戻ります。ただし、絶対になくなるとは言い切れません。）
　→眼窩脂肪の固定の変更をしたことがあります。

・手術後に下の方を見たときにずれて見える現象がありました。（1名）
　→最善を考えて、眼窩脂肪の固定を外す処置を行いました。術後半年の経過でほとんど改善しました。この経験から手術中に極めて入念なチェックを全例で行うことにしました。
（ですので当院では手術時間が一時期よりも延長する傾向となっています。眼窩底の外傷手術などの経験がなければ行えない手術であると再認識しました。）（2015年）

・術後1ヶ月くらいしてから頬がピクピク動く現象が２～３週間ほどあったという方がいらっしゃいました。（1名）

　（術後に出たということで、手術によって出た可能性があると思います。）

・固定をした眼窩脂肪の輪郭が皮膚表面から膨らんで見えたことがあります。
　状態によっては再手術を行う必要があり得ます。
　現在はそのようになりやすそうな骨格の方は手術適応からはずしております。

・下まぶたが若干下側に引っ張られた状態で治癒した方がいらっしゃいます。（2名）
　上目使いの表情では下三白眼の状態になります。確実に治せる方法はありません。

・片側の目の下の血液の溜まりができました。後日注射針で吸引をいたしました。（1名）

・術後1ヶ月弱の時に目の下が笑いにくく、表情が気になるという方がいらっしゃいました。（1名）
　様子を見るしかできませんでした。

・涙袋が出てきて、それが気になるようになった。（1名）

• 感染
• 腫れ
• 結膜の充血
• ダウンタイム中の出血（まれにフレッシュな出血が起こることがあります。目から出血しているように見えると思います。）
• 血腫（内出血の強いもの）→内出血後の色素沈着が長引く可能性
• 目元が窪んで見える可能性
• シワが増える可能性
• クマの「色」が濃く見える可能性
• 膨らみが残っていると感じる可能性
• 上まぶたが窪む可能性
• 目が窪む可能性
• 目が小さくなったと感じる可能性
• 左右対称にならない可能性（全くの左右対称はほとんどありません）
• 涙袋が出てくるとその下の影が気になる可能性
• 涙袋が出てこない可能性
• 涙袋が微妙に変化して見える可能性
• もとに戻せないこと
• 処置をした部分（特に眼窩脂肪移動部）がシコリとして触れる可能性
• 眼窩下神経の麻痺が出る可能性→頬前面付近（目元から上くちびる付近）の感覚の鈍さや違和感がでる可能性
• 目元の表情のこわばり感がでる可能性
• 下まぶたが外反・内反する可能性（皮膚切開法に比べれば圧倒的に出にくいです。）
• 下三白眼（下まぶたが若干下に引っ張られる現象が出た場合）
• 複視（眼窩脂肪の移動具合によって出る可能性）
• 結膜のむくみが長引く可能性
• CRPS（複合性局所疼痛症候群）：行った処置の程度に対して説明がつかないような大きな痛みが出る可能性
• 痛みどめなど内服薬のアレルギー反応
• その他想定しうる範囲のことを超える体の反応があり得ること